Author: user
Last saved by: Rybicki
Company: Urząd Miejski w Lipnie

Załącznik nr 4 do SIWZ

Nazwa i adres Wykonawcy:

	

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli:

Informacja dotycząca wykonanych w okresie ostatnich 3 lat dostaw odpowiadającym swoim zakresem przedmiotowi zamówienia ( min. 2 dostawy ).
( dołączyć potwierdzenia: listy referencyjne, itp. ).

Lp. | Nazwa Zamawiającego | Rodzaj dostaw | Wartość brutto | Termin
| | | | rozpoczęcia | zakończenia

							..................................................................
         ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................